GUIA GENERAL EN DOLOR LUMBAR, ¿Estamos en el enfoque correcto?
Lic.Javier Asinari.
nos deja un gran blog con esta temática tan interesante.
Introducción:
Podemos definir lumbalgia o dolor lumbar como el dolor/tensión muscular o rigidez que se localiza entre el borde inferior del margen costal y el pliegue glúteo inferior con o sin dolor referido hacia los miembros inferiores.1
Esta definición topográfica parece ser compartida y estar clara, pero el problema surge cuando tendemos a darle una definición “patológica” a ese dolor con etiquetas vinculadas a una determinada alteración estructural como un prolapso vertebral, algún trastorno facetario, degeneración discal entre otros posibles rótulos, sin entender que se trata de uno de los trastornos musculoesquelético más frecuentes en el mundo2–3 seguido por el dolor de cuello y hombro.
Una verdadera epidemia, que pese a recibir gran atención en los últimos años en el marco de la investigación en términos de evaluación/pronóstico y tratamiento, su tasa de cronicidad-persistencia lejos de disminuir, tiende a aumentar.
Particularmente en Argentina ocupa el tercer lugar en causas de incapacidad asociada al empleo siendo un importante colaborador en el ausentismo laboral y generando una importante carga económica.4
En síntesis, un trastorno mundial que afecta la calidad de vida y vida laboral de las personas, que casi todo el mundo la padece, con un gran impacto sanitario y económico, y que tanto pacientes como terapeutas luchan por superar.
¿COMO PODEMOS CLASIFICARLO?
En general, tradicionalmente se ha contemplado una estratificación de este trastorno de acuerdo al TIEMPO que persiste, considerando como:
- Lumbalgia aguda (menos de 6 semanas de duración)
- Lumbalgia subaguda (entre 6 y 12 semanas de duración)
- Dolor lumbar crónico (que dura más de 12 semanas – 3 meses)
- Lumbalgia recurrente (Episodios a repetición que duran menos de 12 semanas desde el inicio hasta la remisión de cada episodio)
Quizás esta es la clasificación que más se ha extendido pero la realidad que actualmente no nos aporta utilidad en términos de diagnósticos y pronósticos terapéuticos; de hecho, puede que no tengamos demasiadas diferencias en el tratamiento de un dolor lumbar agudo respecto a un subagudo o persistente.
Además de esto, esta clasificación necesita ser cuestionada desde el punto de vista terminológico, puesto que ciertos términos que empleamos con nuestros pacientes o deportistas, pueden impactar de forma diferente en la perspectiva de recuperación.
Clasificar como CRÓNICO el dolor, puede darnos la idea de que es algo que nunca va acabar, y es una condición de por vida. Por esto, se sugiere modificar este término por el de PERSISTENTE, aludiendo a la idea de que es algo que está presente por largo tiempo, pero no necesariamente va estar allí de por vida.
Por esto, es importante modular el impacto de nuestro lenguaje en el ámbito de la rehabilitación5, donde las palabras técnicas que utilizamos cotidianamente tienen el potencial de alarmar – preocupar a nuestros pacientes, y a su vez promover un enfoque pasivo de la recuperación.
El hecho que como clínicos, comuniquemos que tiene un dolor lumbar crónico, posiblemente promueva en esa persona un enfoque pasivo de su recuperación, optando por buscar el mejor analgesico – inyección o cirugía que le saque el dolor. Mientras que, si implementamos el término persistente como algo que puede superar, pero donde necesita realizar algunos ajustes en sus hábitos relacionados con la salud, el impacto y la perspectiva de recuperación, probablemente sea distinta.
En este sentido, además de cuidar la forma que comunicamos lo que le puede estar pasando a la persona, es necesario educar respecto a las creencias negativas6 o pensamientos pesimistas respecto a la situación de dolor, los cuales están asociados a una mayor persistencia del dolor, a partir de su impacto en los factores psicoemocionales, relacionados con el dolor.
Además de la clasificación del tiempo, también podemos catalogar la disfunción a partir de la CAUSA que lo produce, donde podemos hipotetizar un posible diagnóstico que explique la situación del paciente, y lo podemos encuadrar en una posible triada:
- Banderas rojas o patologías serias fuera del ámbito de la Kinesiología
- Dolor lumbar específico
- Dolor lumbar inespecífico
De aquí, la importancia en primer lugar de la evaluación con el objetivo de realizar una adecuada anamnesis que nos permita direccionar hipótesis de diagnóstico posibles, excluyendo aquellas patologías que no son de nuestra competencia, a partir del proceso de diagnóstico diferencial y la identificación del patrón de dolor que debe darnos sospecha de alguna patología fuera de nuestro campo de tratamiento, como por ejemplo dolor de despertar nocturno, pérdida de peso, dolor que no cede y va en aumento, alteraciones en la micción, o pérdida de la sensibilidad.
Una vez que logramos excluir estas posibles patologías que no nos competen, y engloban solo un pequeño porcentaje de los problemas en esta región, necesitamos otorgarle un encuadre que nos permita elaborar un pronóstico y posible tratamiento.
El problema radica en que en la zona lumbar, es muy difícil otorgarle una causa específica al dolor, por la complejidad de la región, y la gran cantidad de posibles “alteraciones” estructurales que podemos encontrar en algún estudio complementario. Desde una espondilolisis/listesis, alguna alteración degenerativa del disco intervertebral o de las facetas articulares, entre un sin número de posibles hallazgos.
No existe un consenso unánime en la literatura para definir qué tipo de lumbalgias son específicas y cuáles no. No obstante, existen algunos cuadros clínicos que pueden relacionarse con una lesión estructural concreta, y nos permiten “especificar” la causa, como casos de radiculopatías o dolor radicular, estenosis o estrechamientos del canal espinal, espondilolistesis severa, etc.
Por tal motivo, resulta fundamental que seamos capaz de mirar más allá del informe del estudio y realicemos el análisis clínico correspondiente para correlacionar esos posibles hallazgos con la situación de la persona.
No obstante, la realidad actual nos muestra que en el 90 a 95% de los casos7 el dolor lumbar es inespecífico, donde no es posible encontrar una relación lineal -unicausal- entre una alteración estructural y la existencia del dolor lumbar.
Hallazgos como la degeneración del disco, la hipertrofia de la cara y la protrusión del disco a menudo se interpretan como causas de dolor de espalda, desencadenando intervenciones tanto médicas como quirúrgicas, que a veces no logran aliviar los síntomas del paciente. Se recurren a las imágenes para ayudar a determinar la etiología de su dolor de espalda pero es importante conocer la prevalencia de los hallazgos por imágenes de la enfermedad degenerativa en poblaciones asintomáticas.8 Estos hallazgos de imagen deben ser siempre interpretados en el contexto de la condición clínica del paciente y no deben ser indicadores de cuadros quirúrgicos ni medidas de tratamiento 100% pasivas, que incrementan la posibilidad de agravar el cuadro, incrementar la kinesiofobia (miedo a moverse) de la persona, en sus actividades cotidianas o deportivas.
En los JJOO de Río 2016, se evaluaron a 100 atletas a través de pruebas de resonancia magnética, obteniendo que un 52% de los participantes presentaban hallazgos degenerativos en su columna vertebral (cervical/dorsal/lumbar), sin embargo el 100% completo el más alto nivel de competencia.9
Para reforzar este punto, en un reciente trabajo longitudinal10 evaluaron a través de resonancia magnética (RM) a 3369 personas, y evaluaron la presencia o no de dolor, como su nivel intensidad a través de la escala visual analógica (EVA) realizando un seguimiento a largo plazo (6 años).
Encontraron que hallazgos estructurales estaban presentes tanto en personas con y sin dolor al inicio del estudio, y que esto era más frecuente en grupos de edad de mayor edad. Un 76% de los participantes tenía al menos un hallazgo en la RM y un 8.3% tenía 5 o más hallazgos diferentes. En un corte transversal (al inicio del trabajo), estos resultados tenían una correlación ligeramente a favor de los que experimentaban dolor lumbar, pero en el análisis longitudinal se observó que esos cambios no estaban asociados con una futura gravedad del dolor, independientemente del nivel de dolor inicial.
¿Qué nos dice esto? Básicamente que hallazgos degenerativos están presentes tanto en personas asintomáticas como sintomáticas, pero que esos hallazgos no guardan una relación clínicamente importante con el sentir dolor o el nivel de capacidad funcional, a largo plazo.
¿TODO ES PSICOLÓGICO? ¿TODO ESTÁ EN LA CABEZA DEL PACIENTE?
Nada más erróneo que concebirlo de esa forma. El hecho que no podamos atribuir el dolor a una causa específica, no quiere decir que la causa no esté presente.
El hecho de que exista un dolor, no es buen indicador de la salud de los tejidos. No obstante, habiendo descartado patologías serias, y nuestro cuadro clínico no cierne a una patología estructural específica, es bastante probable, debido a su alto porcentaje documentado, encontrarnos con estos cuadros de lumbalgias “mecánicas” inespecíficas cuya causa pato-anatómica no puede ser identificada de manera concreta.
Pese a esto, más allá de la clasificación puramente diagnóstica, podemos acercarnos a una “idea” de pronóstico / tratamiento indagando más allá de la región lumbar, obteniendo información acerca del estado general de salud (nutrición – descanso – nivel de estrés – patologías coexistentes / recientes), nivel de actividad física, factores físicos – capacidad de carga, actividades de la vida cotidiana y laboral (tiempo sentado-tiempo parado- tiempo acostado), como gestiona el dolor (mecánismos que lo alivien ante una acentuación), movimientos activos funcionales (que puede y que no puede hacer).
Toda esta información que podemos obtener de la primera consulta, nos puede permitir obtener un posible perfil pronóstico y de evolución.
En general, la evolución natural de una lumbalgia prevé, con una amplia variabilidad intrasujeto y entre estudios, una reducción significativa de los síntomas hacia las 6 semanas y en el peor de los casos hacia las 12 semanas.11
En un estudio prospectivo realizado en el 2019. la media de tiempo de recuperación tras un episodio agudo fue de 7 días, pero a los 3 meses, un 35% de los pacientes aún percibía dolor, y en un 10% de los pacientes continuaba con persistencia de síntomas un año después,11 mientras que en otro trabajo publicado, el 5% no se había recuperado completamente hacia los 6 meses.12
Esto nos permite determinar que si bien la historia natural del cuadro, en general es hacía la mejoría, muchas veces no va desaparecer por sí solo, sobre todo si no generamos un contexto que facilite la recuperación de esa persona a partir de un enfoque activo y de autogestión.
ME INDICARON 10 SESIONES DE FISIOTERAPIA POR MI LUMBALGIA…
Todo esto, se resume a pensar que es tiempo de un nuevo enfoque en el tratamiento de personas con dolor lumbar13, hacia un rol más activo respecto al cuidado de su salud, hacia el autocuidado a partir del conocimiento y que no esté siempre a la espera de un especialista en masoterapia que le alivie el dolor, ni espere la mejor terapia manual de un osteópata o quiropráctico, ni mucho menos un medicamento / inyección que le saque el dolor.
Debemos promover un cambio de foco y una nueva alianza entre la educación del dolor, un estilo de vida activo y ejercicio físico. Migrando del enfoque pasivo de la espera, hacia un rol activo, entendiendo que no hay soluciones mágicas, promoviendo un cambio de hábitos relacionados con la salud buscando un mejor automanejo en vez de esperar la cura mágica.
En términos simples, que el paciente se haga cargo de lo que le está pasando y no deposite la responsabilidad en un clínico que le saque el dolor, sino que este último solo sea un facilitador de información, que ayude a identificar la combinación de factores que pueden estar incidiendo en ese “sentir” dolor, considerando desde las lesiones estructurales, factores mecánicos hasta factores psicosociales.
Por esto, ante una indicación de 10 sesiones de kinesiología y fisioterapia con objetivo en eliminar el dolor de espalda, debemos ser claros y sinceros con nuestro paciente.
Sinceros en que vamos hacer todo lo que esté a nuestro alcance con nuestras herramientas y recursos técnicos para poder ayudarlo con esta limitación que lo aqueja, pero que no tenemos la solución mágica. Y en eso debemos ser claros. Puede que 10 sesiones sean suficientes para aliviar ese dolor de espalda, pero también puede que ese alivio sea temporal y tienda a recidivar si no modificamos ciertos comportamientos que pueden ser factores multicausales para que ese dolor se desencadene.
De allí nuestro rol educativo, en poder explicar con términos simples, evitando catastrofizar con nuestro lenguaje, aquello que le pasa al paciente, y como creemos que podemos ayudar buscando un verdadero rol activo en la mejora de su condición.
Es importante que en esta autogestión podamos educar14, brindando conocimientos / habilidades para que, una vez que finalicen con esas 10 o 20 sesiones, continúen tomando buenas decisiones respecto a su salud en general, y en particular frente a una posible reaparición de su dolor lumbar.
Esto no implica un abandono de nuestra parte, sino que en realidad implica brindar autonomía para que la gente sepa cuando deba acudir a un clínico y cuando no es necesario; para que no piensen que ante un dolor, necesariamente es que algo se rompió y me tengo que hacer una resonancia; para que analicen sus conductas y comportamientos respecto al descanso, nivel de estrés, sedentarismo, o factores psico emocionales como ansiedad-preocupación-depresión-angustia.
Esta simple tarea, realizada de manera progresiva y consistente, en las primeras sesiones ha demostrado ser efectiva en la mejora14 de la función evaluado a través de una optimización del movimiento, en la reducción de factores psicosociales relacionados con el dolor (miedo y ansiedad respecto a lo que le está pasando) y en una menor utilización de los servicios de salud (medicina – estudios complementarios – fármacos, etc.)
MÁS ALLÁ DEL DOLOR DE ESPALDA
Profundizando con lo anterior, me interesa dejar claro que sentir dolor es un fenómeno multifactorial y no es posible, al menos en la espalda baja, atribuirlo solamente a un factor biomecánico, a un factor postural ligado a cómo la persona se para, se sienta o trabaja, ni siquiera a cómo el paciente se mueve en sus actividades cotidianas o deportivas.
Puede que estos sean factores que co-ayuden a desencadenar el dolor pero bajo ningún concepto debemos enviar mensajes unidireccionales que generen un condicionamiento excesivo frente a una determinada actividad.
Frente a esto, debemos conocer que cada persona tiene su propia combinación de factores, donde se incluyen desde la calidad de vida, hábitos de movimiento, nivel de salud en general considerando al descanso y la nutrición como al nivel de estrés diario, hasta factores estructurales ligados al daño de un tejido o una lesión concreta.15–16
Esta imagen publicada en un consenso de expertos en la temática15 ilustra los factores (círculos coloreados) que contribuyen al dolor lumbar, el nivel de limitación funcional, su implicancia en el dolor y calidad vida (círculos blancos) y sus interacciones (líneas entrelazadas). Los diámetros de los círculos son proporcionales al número de expertos que identifican estos factores y el número y la fuerza de las conexiones con otros factores.
Con todo esto, vemos como los factores psicosociales han cobrado un importante protagonismo en torno a esta población, siendo un aspecto crucial que debemos considerar como clínicos, desde la entrevista y la evaluación inicial, y a lo largo de toda la estrategia de rehabilitación que generemos.
El objetivo está en tratar de identificar, posibles factores psicosociales que pueden estar incidiendo, junto a posibles causas estructurales – mecánicas y desde allí poder orientar y facilitar el proceso de recuperación.
En este sentido, factores relacionados con la kinesiofobia (miedo al movimiento) y la catastrofización17–18 tienen su correlatos neurofisiológicos, con un claro impacto en los aspectos funcionales.
No sabemos si el miedo y la catastrofización genera dolor, o si el dolor genera miedo y por ende una mayor limitación del movimiento y la función. Lo cierto es que, de una u otra forma va incidir en el pronóstico y la recuperación de nuestro paciente.
Por este hecho, es que debemos contar con herramientas de evaluación objetivas en este punto (como la escala de kinesiofobia de Tampa19) conjunto a una adecuada comunicación con el paciente, teniendo una primera entrevista en profundidad indagando acerca de lo que sabe y conoce sobre su espalda, utilizando quizás cuestionarios auto reportados como el de Owestry20, o el cuestionario BackPaQ recientemente adaptado al español.4 que nos permiten objetivar esta información, a fines de poder luego elaborar nuestras propias estrategias de comunicación y educación con cada paciente.
Se trata entonces, de una disfunción que va más allá de la región lumbar y donde debemos poner el foco y la mirada en la integridad de la persona, escapando a lo estrictamente biomecánico y la perspectiva mecanicista ortopédica, tratando en lo posible de correlacionar todos los factores.
¿CÓMO PODEMOS AYUDAR?
Tomando como guía lo desarrollado anteriormente, y siendo coherentes con todo lo planteado, las directrices generales en el tratamiento o nuestra terapéutica en el manejo del dolor lumbar, no puede tener una sola forma de abordaje, sino que debería considerar la situación concreta de cada paciente, analizada a través de la evaluación y la entrevista inicial, para desde allí seleccionar la combinación de herramientas que mejor se adecuen, acordes a nuestra competencia.
Por lo pronto, sabemos que debemos otorgar estrategias de autogestión / educación y autonomía, un programa de ejercicios conjunto a la modificación del estilo de vida saludable y quizás en algunos casos, herramientas de terapia manual pueden ser una alternativa válida para la modulación de síntomas y mejora de la función en casos agudos / subagudos sobretodo, que sean un puente-nexo al movimiento.
El problema, radica en entender ¿que le recomiendo al paciente en términos de autogestión y educación? ¿Qué ejercicios y qué dosis será la adecuada? ¿Cuándo será conveniente aplicar alguna terapia manual?
El algoritmo de decisión respecto a estas preguntas, claramente no es sencillo de determinar y mucho menos vale aplicar un protocolo o receta, pero intentaremos con base en la evidencia, enunciar una serie de directrices.21
Utilizar la terapia manual como estrategia inicial, puede ser de mucha utilidad siempre que entendamos el enfoque y objetivo de su utilidad, y sobre todo la persona entienda el porqué de su administración. De nuevo, no con un fin mágico curativo del tejido, sino como un medio para promover / inducir analgesia, mejorar las sensaciones por parte del paciente permitiendo un mejor contexto en torno a la exposición al movimiento y mejoría de la función.
Por lo tanto, no es menor el tiempo que dediquemos a explicar e informar al paciente acerca de porque vamos a realizar terapia manual, cual es la justificación y cuáles sus limitaciones.
Puede aplicarse antes de la sesión de ejercicio terapéutico, a fines de disminuir la percepción de dolor y mejorar la función, o bien post sesión con una estrategia de liberación / relajación que bien puede ayudar al paciente. La decisión compete al terapeuta según sea el objetivo y la situación de cada paciente.
En este actual enfoque, un programa de ejercicio físico adaptado tiene a mi entender una importante participación, en vistas a una verdadera mejora de la función (para afrontar situaciones de la vida cotidiana / vida laboral o deportiva), que se ve limitada tras la aparición de un dolor agudo y que podemos mejorar a partir de construir capacidad.
Desde simples ejercicios de movilidad y flexibilidad, hacia ejercicios de estabilidad y fuerza, siempre bajo criterios de sobrecarga progresiva, la regla de no dolor y permitiendo una adecuada tolerancia por parte del paciente y los tejidos.
Para esto, como terapeutas no podemos desconocer conceptos básicos de la programación y dosificación del ejercicio, para contar con estrategias simples que nos permitan ir generando adaptaciones positivas acordes a cada paciente. También no es menor, contar con ejercicios básicos, con sus progresiones y regresiones susceptibles de ser utilizadas en diferentes contextos clínicos.
La selección de ejercicios puede ser infinita y su combinación aún mayor, pero en lo particular, recomiendo utilizar aquellos que tengan mayor sentido y sea significativo para el paciente. En la entrevista inicial, debemos descubrir qué tareas son significativas en mi paciente, en que se encuentra limitado , para desde allí encontrar el hilo conductor respecto a la selección de ejercicio. Que la persona entienda porque hace un determinado , y en que lo puede beneficiar, conduce a una mejor adherencia al programa de tratamiento22.
Por ejemplo, para un jugador de golf, re-adaptar gestos rotacionales, puede que sea mucho más significativo que para una persona que trabaja sentada en una oficina. Por esto, es necesario contextualizar la rehabilitación.
Por último, la autogestión y educación sobre el dolor debe ser un elemento central y transversal a lo largo del todo el proceso de rehabilitación , que inicia en la primer sesión y debe, en diferentes momentos, ser reforzada para motivar y promover un verdadero cambio de conducta y comportamiento respecto a su salud.
Como terapeutas debemos promover un enfoque activo, con plena responsabilidad por parte del paciente, en busca de de-sensibilizar y ofreciendo nuevas posibilidad de movimientos, promoviendo el ejercicio, y sobredo evitando prohibir (no hagas tal deporte / no corras / evita el impacto, etc.), que alienta la kinesiofobia y la catastrofización ( a pensar que la espalda es débil y frágil) alentando un enfoque pasivo por parte del paciente que generalmente no es buen aliado en mitigar la persistencia del dolor.
MENSAJE FINAL
El dolor lumbar es la afección músculo esquelética más frecuente a nivel mundial, y una de las principales en nuestro país. Eso hace que en nuestra práctica clínica actual sea uno de los motivos de consulta que más se repite, por lo que debemos prepararnos para poder dar respuesta a esta extensa población, que si bien no pone en riesgo la vida, si causa un gran impacto en la calidad de vida de las personas.
La literatura actual nos invita a cambiar el modo en el cual hemos tratado a estas personas durante mucho tiempo, buscando hacer más partícipes a las personas a partir del autocuidado en búsqueda de un estilo de vida más saludable, saliendo de la mirada mecanicista analitica del problema, y yendo hacia la compleja interacción de los factores biopsicosociales.
Es fácil decirlo, pero claramente no es un enfoque fácil de aplicar, puesto que el número de personas que padecen esta afección es cada vez mayor y la persistencia va en aumento. Quizás es momento de dejar de tratar la región lumbar, y tratar la integridad de la personas.
Gráfico adaptado23 que ilustra acciones clínicas y terapéuticas en el proceso de auto-manejo del dolor. Incluye planificar, accionar y evaluar tales acciones a través de una adecuada formación clínica, en un contexto adecuado y en un marco de respeto y empatía.
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