IMPIGEMENT SUBACROMIAL (SIS) Y EL MANGUITO ROTADOR

Analizando la Génesis y su Diagnostico

Lic. Federico Lacombe

Introducción

Las afecciones del hombro son una causa muy importante de dolor y discapacidad en nuestra sociedad. Una de cada tres personas experimenta dolor De hombro en algún momento de su vida y representa el 10% de las consultas a fisioterapeutas en la práctica diaria . La patología asociada al manguito rotador, es la afección más común en lo que respecta a la problemática del hombro, con un alto número de recidivas y con reportes que hablan de que entre un 40 y 50% de los pacientes continúan con síntomas por un periodo de 6 a 12 meses. En lo que respecta a esta problemática, la teoría de un “PINZAMIENTO” del hombro ha sido la más asociada a esta lesión desde hace varios años. 1

En este blog abordaremos los aspectos mas relevantes discutidos en la literatura sobre su posible Genesis y el diagnostico, presentando así el contexto que permite evaluar y diagnosticar la causa del dolor y por ende un hipótesis para su posterior abordaje

«Estas pruebas ya no deberían usarse para informar a los pacientes de donde provienen sus síntomas, y solo deberían considerarse como pruebas de provocación del dolor«

¿POR QUÉ SE LO LLAMA IMPIGEMENT O PINZAMIENTO SUBACROMIAL? .

En 1972, el Dr. Charles Neer introdujo la idea de que los problemas del manguito rotador eran el resultado del contacto o «pinzamiento» de los tendones del manguito rotador con el acromion, el ligamento coracoacromial o la superficie inferior de la articulación acromioclavicular.2

 

El Impigement Subacromial (SIS), en la actualidad involucra a un espectro de patologías asociadas al espacio subacromial que incluyen desgarros del manguito rotador, tendinopatia calcificada, tendinopatía del bíceps, tendinosis del manguito rotador y bursitis subacromial entre otras.  Aunque este trastorno data de hace mucho tiempo, sigue siendo una entidad poco conocida. A lo largo de los años se han presentado varias hipótesis para describir la patogenia del SIS, pero no se ha encontrado una explicación clara. Se han descrito dos teorías para tratar de justificar esta afección, (mecanismo extrínseco y el mecanismo intrínseco), figura 1. Los defensores del mecanismo extrínseco intentaron correlacionar el dolor de hombro con el «pinzamiento». Se creía que los acromiones ganchosos (tipo III) causaban una “compresión” como resultado de la disminución del espacio subacromial del lado bursal del tendón (extrínseco).  Hasta la fecha no se sabe si la forma del acromion está relacionada con la edad o es congénita. En la actualidad, diversos investigadores manifiestan que la mayoría de las rupturas parciales del tendón se producen del lado articular más profundo del tendón, asociándolo a un mecanismo lesivo interno (mecanismo intrínseco).  Resumiendo… La teoría de mecanismo intrínseco, pregona que el daño a los tendones del manguito rotador conduce a un pinzamiento. Mientras que, en la teoría del mecanismo extrínseco se cree que el pinzamiento es el que causa daño a los tendones. 

 

De acuerdo a lo mencionado anteriormente, La teoría del mecanismo intrínseco, que niega la existencia de un impacto, estaría ganando popularidad desde hace algunos años.

 

Figura 1: imagen ilustrativa de teoría de mecanismo lesivo intrínseco y extrínseco. http://radiologykey.com/imaging-of-the-shoulder-2/

¿PODEMOS AISLAR QUÉ ESTRUCTURA ES LA QUE VERDADERAMENTE ESTÁ PRODUCIENDO EL DOLOR?

Numerosas investigaciones, encontraron que una escápula alada y la debilidad de los músculos escapulares (en particular el serrato anterior y el trapecio) estarían asociados al pinzamiento del hombro. La anomalía de la articulación glenohumeral y la debilidad de los músculos del manguito rotador podrían provocar una migración superior de la cabeza humeral, lo que también puede provocar pinzamiento. Además, habrían implicados en la génesis del SIS y su relación con la patología del manguito rotador, otros factores en los que se incluyen cargas físicas intensas, tabaquismo, obesidad, consumo de alcohol, infecciones, factores genéticos, hormonales y el uso de fluoroquinolonas.

En concordancia con lo anteriormente expuesto en relación a la génesis del dolor, han surgido numerosos estudios tratando de demostrar la poca especificidad de test ortopédicos con fines diagnósticos en patologías asociadas al manguito rotador.10,12 Tal es el caso de Paul Salamh, quien, en un artículo reciente, refiere que hay más de 70 pruebas de hombro denominadas “especiales” en uso clínico que se han desarrollado para identificar lesiones asociadas a patología del Manguito Rotador que carecen especificidad. Sugiere que “Estas pruebas ya no deberían usarse para informar a los pacientes de donde provienen sus síntomas, y solo deberían considerarse como pruebas de provocación del dolor”.14

 

Por su parte, Hegedus (et al 2013) en su meta-análisis afirma que la especificidad de la prueba de Neer y el signo de Hawkins son muy bajas, concluyendo que ninguna de estas pruebas tendrían utilidad para diagnosticar Síndrome de pinzamiento de hombro al presentar una baja especificidad.3  En otra revisión sistemática realizada por Mario Lenza (2013) manifiesta que no hay evidencia suficiente sobre la cual basar la selección de pruebas físicas para el diagnóstico de pinzamiento del hombro y lesiones locales de la bursa, tendón o el labrum que se puedan asociar a la compresión.4

Figura 2. Prueba de lata llena lata Vacia - The 'empty can' and 'full can' tests do not selectively activate supraspinatus, 2009, Craig E Boettcher, Karen A Ginn, Ian Cather

También se conoce, que la relación entre la sintomatología y lo que se puede visualizar en estudios complementarios por imagen en pacientes asintomáticos es baja. 5, 10 Dhillon , cuestiona Los estudios por imágenes, diciendo que no tienen mucho valor para dilucidar la causa del dolor de hombro y en el diagnóstico de impigement subacromial. “Una resonancia magnética mostrará patología en del manguito rotador y bursitis, pero no identificará que es lo que está causando el dolor en el hombro”.6

 

En líneas generales, existen diversos estudios que evidenciarían una gran disparidad en lo que respecta a la aplicación e interpretación de test ortopédicos, lo cual obstaculiza la síntesis de éstas y por ende la aplicabilidad clínica.5-6-10-12

 

ENTONCES… ¿COMO DETERMINAMOS QUÉ ESTRUCTURA ES LA QUE ESTÁ PRODUCIENDO EL DOLOR? 

Por el momento parece ser algo complicado de responder, y no hay consenso al respecto.

Se han propuesto diferentes hipótesis para describir la patogénesis de esta afección, pero aún no se ha encontrado una explicación clara. La escasa especificidad diagnostica podría estar relacionada al alto porcentaje de recidivas en el tratamiento de las patologías asociadas al manguito rotador.

 

Jeremy Lewis (2016) manifiesta que hasta el momento, no podemos estar cien por ciento seguros de que es el manguito rotador el que está produciendo el dolor debido a la cantidad de estructuras que se encuentran en la zona subacromial . 7-8

 

Por su parte, Ann Cools en su artículo Shoulder pain: Can one label satisfy everyone and everything? propone dejar de lado las “Etiquetas o rótulos Diagnósticos”, y centrarse en patrones de discapacidad, para clasificar a los pacientes en función de la disfunción del movimiento, hasta tanto nuevas investigaciones respondan a todas estas preguntas.9

Figura 3. Shoulder pain: can one label satisfy everyone and everything? Ann M Cools, Lori A Michener

CONCLUSIONES

Analizando la evidencia actual, no parecería del todo certero llamar Impigement Subacromial a esta afección siendo que no es clara la teoría de una posible compresión, ni que sea esta la causa que produce el dolor. 

-Se han propuesto diferentes hipótesis para describir la patogénesis del Impigement Subacromial  pero aún no se ha llegado a un consenso.

-La baja especificidad diagnostica podría estar relacionada al alto porcentaje de fracaso en el tratamiento de las lesiones asociadas al manguito rotador.

-Debido a la escasez de investigaciones y las limitaciones asociadas, se esperan estudios científicos adicionales con mayor calidad metodológica que ayuden a identificar con mas precisión estructuras lesionadas.

Bibliografía:

  1. Whittle S, Buchbinder R. In the clinic. Rotator cuff disease. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):ITC1-15. doi: 10.7326/AITC201501060. PMID: 25560729.
  2. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. 1972. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jun;87(6):1399. doi: 10.2106/JBJS.8706.cl. PMID: 15930554.
  3. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012 Nov;46(14):964-78.
  4.  Lenza Mário, Rachelle Buchbinder. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered, 2013.
  5.  Karjalainen, Teemu V  Nitin B Jain. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. 2019.
  1. Dhillon, K S Subacromial Impingement Syndrome of the Shoulder: A Musculoskeletal Disorder or a Medical Myth?. 2019

  2.  Lewis, Jeremy. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties, 2016.

  3. Lewis Jeremy . The End of an Era? 2018.

  1. Cools, Ann M Lori A Michener. Shoulder pain: can one label satisfy everyone and everything? 2017Boettcher Craig E., Karen A Ginn.Ian Cather The ‘empty can’ and ‘full can’ tests do not selectively activate supraspinatus, 2009.

  2. Dunn Warren R John E Kuhn. Symptoms of Pain Do Not Correlate with Rotator Cuff Tear Severity, 2014.

  3. Franceschi, Francesco Obesity as a risk factor for tendinopathy: a systematic review.

  4. McKenna Mark , Anastasios Papadonikolakis. Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder, 2011.

  5. Paavola Mika Antti Malmivaara  decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial,2018.

  6. Salamh, Paul, Jeremy Lewis.  It Is Time to Put Special Tests for Rotator Cuff-Related Shoulder Pain out to Pasture, 2020.

Federico Julian Lacombe

Lic. en Kinesiología y Fisioterapia

  • Profesor adscripto en la Cátedra de Biomecánica. Año 2014-2016. Escuela de Kinesiología y Fisioterapia. Universidad Nacional de Córdoba.
  • Integrante del área de Kinesiología y Fisioterapia de la Unidad de Medicina Deportiva. Institución CONCI CARPINELLA. Año 2015 – 2020. Córdoba- Argentina.
  • Fundador e Integrante- CENTRO DE REHABILITACION ADVANCE KINESIOLOGIA. Alta Gracia. Córdoba. Año 2017 -2021.
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