RATIO AGUDO-CRÓNICO Y LESIONES Parte 2.

Msc. Matias Sampietro.

nos deja un gran blog con esta temática tan interesante.

Introducción:

En la primera entrada de esta serie de artículos, desarrollamos de manera resumida el concepto e importancia del monitoreo de la carga y sus componentes la carga externa e interna del entrenamiento.  Está primera parte servirá al lector para entender con mayor precisión de que se habla cuando se habla del monitoreo de la carga y poder entender lo que desarrollaremos en esta entrada que refiere a la  relación de la carga de entrenamiento y las lesiones deportivas. 

En este sentido entonces abordaremos la discusión actual en torno a una métrica que sido ampliamente aceptada por la comunidad científica y su aplicación en ámbitos de rendimiento pero que ha sido fuertemente criticada en los últimos años, la ratio agudo Crónico o ACWR.

En este sentido el ACWR  ha  impulsado este tópico a un nivel de popularidad sorprendente llamativo para temas relacionados con la ciencia y más de la prevención de lesiones. La necesidad de simplificar o encontrar soluciones simples a problemas complejos lleva a la búsqueda de una sola variable o número que permita resolver la complejidad de un problema multifactorial, impredecible y con alto nivel de incertidumbre como son las lesiones deportivas, similar a la búsqueda medieval del santo grial.

En esta segunda parte del articulo entonces intentaremos abordar de manera simple aspectos generales de esta relación (carga y lesiones) que nos inviten a analizar de manera más profunda los recursos que aplicamos y las posturas que asumimos en torno a una discusión y entender las posturas planteadas por los involucrados en la misma para ayudarnos a entender la real utilidad de los recursos que aplicamos. 

RELACION CARGA Y LESIONES

Entrando entonces en la parte central de este articulo, vale aclarar que unos de los primeros acercamientos a esta conflictiva relación fueron hecha por Foster c et al,13 quien plantea que los síntomas de enfermedades banales como resfriados en atletas altamente entrenados podía deberse a una manifestación de una gestión errónea de la carga externa a los cuales estaban siendo sometidos, por lo que la carga interna también lo reflejaba.13

Otros autores, plantearon hallazgos que mayores cargas de entrenamiento se asociaron con mayores tasas de lesiones.16,17,27,29. En un trabajo temprano de Gabbett et al16, se reportó una relación fuerte (r-0,86) entre las cargas de entrenamiento (derivadas de la sRPE) y las tasas de lesiones de entrenamiento a lo largo de una temporada de juego en jugadores de la liga de rugby semiprofesional. Además, durante un período de 3 años, las cargas de entrenamiento reducidas redujeron notablemente las tasas de lesiones en la misma cohorte de jugadores.16,17

Este mismo autor postula que los picos bruscos de carga entre semana y semana incrementa significativamente el riesgo de lesión, planteando También que se debe incorporar un período latente en los estudios, ya que el riesgo incrementado de lesión derivado de los picos de cargas se realiza en las semanas siguientes a estos períodos, identificando estudios que muestran que puede existir un período latente de hasta 4 semanas después de un pico en la carga de entrenamiento y el incremento del riesgo lesional.2, 19 En este sentido podríamos preguntarnos entonces,  si realmente luego de  este periodo de ventana, que  vamos a  considerarlo dictatorialmente como una suerte de  caja negra adaptativa,  podríamos seguir atribuyendo de manera tan lineal la causa de la lesión a un cambio Brusco de carga que se produjo hace 4 semanas atrás, sin importar lo realizado luego.

A partir de esta hipótesis es que surge la propuesta de Gabbett et al,16 con relación a un métrica simple y única que podría estar asociada con el riesgo lesional y por ende predecir la lesión, o manipular la carga para asegurar un entrenamiento modulado que permita disminuir el riesgo lesional evitando picos de carga y por ende aumentado la tolerancia a la exposición de las cargas más riesgosas. 

EL RATIO DE GABBETT

Esta métrica o índice propuesto por Gabbett et al16 plantea una comparación de la carga de entrenamiento aguda con la carga de entrenamiento crónica en una relación que se reduce a un índice que podría representar el estado de preparación de los atletas. Si la carga de entrenamiento agudo es baja (es decir, el atleta está experimentando una «fatiga» mínima) y la carga de entrenamiento crónico (o el promedio de las cargas agudas semanales de las últimas 4 semanas) es alta (es decir, el atleta ha desarrollado ‘fitness’), entonces el atleta estará bien preparado, siendo así como resultado que esta relación entre carga de trabajo agudo:crónica tendrá alrededor de 1 o menos. Por el contrario, si la carga aguda es alta (es decir, las cargas de entrenamiento se han aumentado rápidamente resultando en ‘fatiga’) y la carga media de entrenamiento crónico es baja (es decir, el atleta ha realizado un entrenamiento inadecuado para desarrollar ‘fitness’), entonces el atleta estará en un estado de fatiga. En este caso, la relación entre ACWR superará 1. El uso de la relación ACWR hace hincapié en las frecuencias positivas y negativas del entrenamiento. Más importante aún, esta relación considera la carga de entrenamiento que el atleta ha realizado en relación con la carga de entrenamiento que él o ella ha sido preparado para.16

En términos de riesgo de lesión, un ratio ACWR dentro del rango de 0,8 a 1,3 podrían considerarse el «punto dulce o punto justo» del entrenamiento, o punto seguro, mientras que  un ratio ACWR ≥1,5 representan la «zona de peligro». Según este autor, expuesto claramente en su artículo original, para minimizar el riesgo de lesiones, los profesionales deben procurar mantener el ratio ACWR dentro de un rango de aproximadamente 0,8 a 1,3. Es posible que los diferentes deportes tengán diferentes relaciones de carga de entrenamiento-lesión y que la aplicación de  estas recomendaciones en atletas de deportes individuales se deba realizar con precaución.16,17

Este trabajo impulsor del ratio escrito por Gabbet et al16 plantea en conclusión, que si bien existe una relación entre altas cargas de entrenamiento y lesiones, la revisión narrativa planteada en dicho paper,  hipotetiza y postula  que el problema no es con el entrenamiento per se, sino más probablemente tenga que ver  con el entrenamiento inapropiado que se está prescribiendo siendo  los aumentos excesivos y rápidos en las cargas de entrenamiento  probablemente los responsables de una gran proporción de lesiones de tejido blandos sin contacto. Por otro lado , el entrenamiento físicamente duro (y apropiado) desarrolla las cualidades físicas, que a su vez protegen contra lesiones. Este documento destaca la importancia de monitorear la carga de entrenamiento, incluida la carga para la que están preparados los atletas (calculando la relación aguda: crónica de carga de trabajo), como un enfoque de mejores prácticas para la reducción a largo plazo de las lesiones relacionadas con el entrenamiento

Es a partir de este análisis y relaciones encontradas que Gabett et al16 propone en primera instancia el ratio Agudo/Crónico. Esta métrica alcanzo altos niveles de popularidad, y es comúnmente utilizada como un «modelo» de referencia estándar de oro para varias directrices internacionales, en la relación al monitoreo de la  carga de trabajo.  

En una revisión sistemática con metaanálisis publicada este año1  que incluyó 20 estudios que evaluaron la asociación de ACWR y el riesgo de lesiones por pérdida de participación en varios deportes de equipos. El noventa por ciento de los estudios mostraron una asociación positiva entre ACWR más alto (en relación con un ACWR bajo o moderado) y un mayor riesgo de lesión. Hubo dos estudios7,31 que no identificaron ninguna asociación significativa y no hubo estudios que encontrarán una disminución del riesgo de lesiones con un  ACWR alto . Las dos métricas que muestran los hallazgos más consistentes son el PlayerLoad (métrica derivada del uso exclusivo de una marca de GPS) y sRPE siendo uno de carga interna y otro de carga externa.

LA POSTURA DE IMPELLIZERI

En contrapartida en los últimos años el grupo de investigación de Impellizeri F, comenzó a criticar fuertemente en estamentos científicos el ratio de Gabett et al16 NO el monitoreo de la carga de entrenamiento, habiendo hecho previamente en la primera entrada de esta serie de artículos  la gran diferenciación de que el ratio ACWL NO es lo único importante e incluso lo determinante en el monitoreo de la carga. Planteando este autor una serie de dificultades metodologías, estadísticas y matemáticas en la asociación del AWCL ratio y las lesiones. 

En este sentido este grupo de investigación realizo un trabajo publicado el año pasado donde evaluó sistemáticamente el concepto ACWR comparándolo con una carga de trabajo aguda aleatoria. Uno de los hallazgos principales de este modelo de estudio es que cuando se utilizan los ACWR en modelos de carga-lesión de entrenamiento, crean artefactos estadísticos (ruido) notables en las estimaciones del efecto. Estos hallazgos demuestran que cuando ACWR se utiliza como una variable explicativa, los resultados siempre se ven influenciados por artefactos (ruido) y alteraciones artificiales. También demostraron que, dependiendo de las características de la muestra (lesión y distribución de datos), estos artefactos (ruidos) pueden dar lugar a asociaciones que pueden ser estadísticamente significativas o compatibles con un aumento o disminución del riesgo de lesiones. 26

Continuando con este trabajo de este grupo, El enfoque ACWR se enmarco de forma similar al modelo de Banister mediante observaciones estratificantes basadas en la carga crónica (CL). Probamos la utilidad de estos procedimientos de estratificación volviendo a analizar un conjunto de datos publicado anteriormente. Al hacerlo, no encontraron asociaciones significativas. También examinaros los efectos independientes de carga aguda (AL),  carga crónica (CL) y su interacción; de nuevo, no encontraros ninguna asociación significativa con el riesgo de lesión, lo que sugiere que el control de la carga crónica no confiere una ventaja significativa. Estos resultados, además de los del estudio original, aparentemente apoyaron esta asociación ya que ACWR fue la única variable que se encontró estadísticamente significativamente relacionada con el riesgo de lesiones.26

Este grupo de investigadores han advertido sobre el uso de la ACWR debido a la falta de normalización del numerador por parte del denominador y el riesgo de artefactos (es decir, añade ruido innecesario).28 También postulan que estas advertencias no sólo no ganaron tracción, sino que han sido ignoradas en gran medida, y lo que tanto, ignoran los problemas que han sido destacados por los estadísticos durante décadas.24,25,28

Este grupo concluye que como el modelo ACWR encaja tan bien con las creencias populares, que se convirtió en una profecía autocumplida y redujo la voluntad de los científicos para evaluar críticamente el constructo. También que este constructo No se apoya en la teoría etiológica desarrollada para explicar la relación encontrada en algunos estudios entre ACWR y el riesgo de lesiones. 25

En conclusión los principales argumento que este grupo utiliza para fundamentar su  crítica al ACWR, podrían resumirse en los siguientes enunciados:

  • La relación (ACWR) es un procedimiento de re-escalado, que magnifica exponencialmente el efecto de la carga aguda.
  • Una relación que utiliza promedios del numerador como denominador tendrá un desvío estándar más bajo, de modo que un aumento de una unidad en la nueva variable explicativa corresponderá a un OR de lesión (tasa de riesgo o ratio de probabilidad) más alto.
  • El promedio y la tasa también causa reclasificaciones artificiales y no fisiológicamente justificadas, influyendo aún más en los resultados.
  • Ni ACWR ni la Carga Aguda contienen información útil para predecir lesiones.
  • Por lo tanto, los hallazgos basados en ACWR reportados en la literatura se ven afectados por artefactos (ruidos) que, dependiendo de las características de los datos, resultaron en asociaciones negativas, positivas o sin (en este conjunto de datos asociaciones positivas).

Estos argumentos presentados por el grupo de Impellizeri tiene el objetivo expresado por el mismo de demostrar a los profesionales que la evidencia y el método detrás de este enfoque no son tan fuertes como se percibe. Sin embargo, una preocupación aún más fundamental hasta la fecha ha sido completamente ignorada en la literatura sobre carga de entrenamiento y lesiones , el establecimiento de una trayectoria causal clara. De hecho, a falta de un intento de establecer la causalidad, no son posibles recomendaciones prácticas sobre la manipulación de factores de pronóstico investigados. 24

En relación a la causalidad con la que el grupo de Gabett defendió el ratio, exponiendo que asociación no es predicción, pero defendiendo la causalidad es decir que el cambio en el ratio era la causa de la lesiones, el grupo de Impellizeri argumento que  “Por supuesto, la asociación no es predicción…. pero tampoco causa la Causalidad”. Profundizando en su argumento que al sugerir la manipulación de un factor de pronóstico (como alterar el TL) para influir en la probabilidad de un resultado futuro (por ejemplo, lesión ), se asume claramente una relación causa-efecto. Esta interpretación errónea se ha generalizado en los entornos prácticos y clínicos en los que los profesionales creen que se ha demostrado que la manipulación de TL reduce el riesgo de lesiones A menos que la relación sea causal, no podemos esperar mucho de manipular el factor predictor o pronóstico. 

Del mismo modo, en el futuro se puede encontrar una métrica TL para predecir  lesiones, pero a menos que se investigue específicamente la causalidad, manipular estas métricas no significa que alteraremos el riesgo de lesiones. Teniendo en cuenta tanto la falta de estudios causales como los problemas metodólogos con los estudios asociativos, la única solución es que los profesionales sigan haciendo lo que han estado haciendo durante décadas: es decir, trabajar en cómo informar y desarrollar las progresiones del plan de entrenamiento basadas en el conocimiento de expertos y las mejores prácticas, ajustando individualmente cada progresión en relación con la tolerancia del atleta (por ejemplo,  autoinunciaciones tales como escalas de dolor), respuestas (por ejemplo, medidas de carga interna como medidas de frecuencia cardíaca) y resultados de entrenamiento (por ejemplo, objetivos físicos o de rendimiento, como la altura de salto de contramovimiento).

Este grupo también concluye que La carga de entrenamiento es sólo otra herramienta en la caja de herramientas de un profesional experto. Información resultante de la carga de entrenamiento sin duda debe ser considerado al planificar programas para los deportistas, pero no es de ninguna manera el único factor determinante en la rehabilitación o el rendimiento exitoso, y las métricas de la carga del entrenamiento ciertamente nunca deben ser utilizados como un sustituto de los procesos de razonamientos sólidos. La progresión más adecuada no está determinada por la métrica, sino por el conocimiento experto, la experiencia y lo que se considera la mejor práctica. Un buen entrenador siempre ha estado usando habilidades de resolución de problemas para maximizar las capacidades del atleta, haciendo que el atleta sea más robusto para que pueda tolerar mejor lo que se requiere para mejorar o mantener el rendimiento competitivo independientemente de un  número . por lo que estos autores recomiendan que los profesionales sigan confiando en su experiencia clínica e intuición, combinadas con principios lógicos de entrenamiento y conocimiento de mecanismos fisiológicos y adaptaciones estimulantes22

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS PRACTICAS

  • El monitoreo de la carga de entrenamiento y la conceptualización de carga externa e interna precede al Ratio ACWL.
  • El monitoreo de la carga interna de entrenamiento es un indicador interesante de como el sujeto está afrontando la carga externa
  • El ACWL ratio puede ser una herramienta más en la interpretación de la gran cantidad de datos con relación a la carga y lesiones, pero no tiene mayor peso que otros indicadores como el Strain index, el índice de monotonía, la carga absoluta y la carga relativa a la tarea, el cambio entre semanas, la relación con el wellness , etc.
  • Este ratio podría de manera practica brindar de manera rápida y visual  una ayuda  al profesional poco entrenando en la aplicación de carga de entrenamiento a mantenerse dentro de las progresiones lógicas dictadas por los principios del entrenamiento de la sobrecarga progresiva , de periodización , y de continuidad.
  • Una carga aguda con una variación de mas del 50% de la carga que ese sujeto viene recibiendo (el 1.5 del ratio) resulta en un argumento de sentido común del entrenamiento contenido en los principios del mismo de sobrecarga progresiva, siendo no solo riesgoso en términos de lesión sino de rendimiento. Es entonces la popularidad de este ratio la prueba contundente del profundo desconocimiento sobre los principios básicos de la relación dosis-respuesta del entrenamiento.
  • Este ratio podría tener mayor impacto en el monitoreo de deporte individuales con mayor control de variables de entrenamiento, de tolerancia a la carga y de recuperación así como las características individuales del deportista y por el contrario menor impacto real practico en deportes de equipo con altos niveles de incertidumbre en su característica y las interrelaciones de las mimas,  como el futbol, rugby, basquet etc.
  • La relación entre carga y lesiones es tan compleja e individual que no se explica por un solo un valor, y por el contrario resulta en una ilusión o sesgo de confirmación mirar solo ese ratio.
  • NO debería asociarse de manera causal este ratio a la presencia de una lesión ya que en muchos caso este ratio ha estado alto y no se produjo la lesión, buscando explicaciones auxiliares (como el estado de los moderadores, o la preparación o tolerancia psicofísica del deportistas) y no una crítica al valor tanto como predictor como respuesta asociativa. 
  • No está clara la ventana temporal que debe estudiarse y que podría ser la que mejor represente la relación entre carga crónica y carga aguda por un lado y tampoco la ventana temporal pronostica de causalidad para cada tipo de lesión.  
  • El ratio ACWR no predice quien se va a lesionar y resulta cuestionable su único uso como estrategia de prevención de lesiones 
  • El entrenamiento entendido como la aplicación holística de carga externa y su asimilación individual (carga interna) sigue siendo eficazmente desarrollado y contenido heurísticamente por los principios del entrenamiento que fueron propuesto hace ya varias décadas y que pareciera, a la luz de reciente publicaciones en algunos ámbitos, haber sido descubiertos recientemente.

 COMBINADA PARTE 1 Y 2 

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