REHABILITACION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA).

Lic. Iván Molina.

nos deja un gran blog con esta temática tan interesante.

Introducción:

En esta oportunidad vamos a referirnos sobre el momento de la toma de decisión de la opción terapéutica a seguir en un/a deportista con lesión de su LCA. La evidencia que presentaremos en esta entrada al blog, por supuesto que no es la única, simplemente es una pequeña parte de la gran cantidad disponible. De ninguna manera el contenido pretende ser arbitrario y se los invita, como siempre, a refutar, debatir y compartir otra evidencia y/o experiencias. También traemos a colación algunas de las problemáticas que suelen presentarse en la práctica clínica diaria, situaciones que se presentan en la relación médico/fisio-paciente y que no suelen mencionarse en ningún medio (más que en diálogos entre colegas) y, además, algunos interrogantes que nos gustaría comenten luego.
En este blog incluiremos un breve repaso de la anatomía del LCA, las opciones de tratamiento disponibles, las tasas de éxito de cada una de ellas, tipos de injerto y técnicas quirúrgicas, tasas de participación deportiva y la prevalencia de osteoartrosis (OA) según la opción terapéutica escogida. como objetivo profundizar sobre la problemática de la toma de decisión de la opción terapéutica a seguir en un/a deportista con lesión de su LCA desde diversas perspectiva.

» Por ello es que, también, analizaremos el paradigma actual de la toma de decisión de RTS contrastándolo con el paradigma tradicional»

Un poco de contexto de nuestra realidad.

Habitualmente vemos en nuestro medio el hecho, muy instalado por cierto, de que, ante una lesión de LCA, no hay otra alternativa más que someterse a una cirugía. Los pacientes, la gran mayoría de las veces, desconocen las ventajas y desventajas de las opciones terapéuticas y en oportunidades son influenciados hacia una sola opción de tratamiento que es, tal vez, la más popular o conocida. En ocasiones, cuando los deportistas son de un alto nivel de rendimiento y/o profesionales, además hay otro tipo de presiones en su entorno que, tal vez, lo puedan precipitar a tomar una decisión demasiado apresurada teniendo en cuenta solamente el corto/mediano plazo sin llegar a divisar los resultados a largo plazo. En este sentido, el entorno, suele tener demasiada prisa de “solucionar” cuanto antes “el problema”. Es ahí cuando deberían aparecer los proveedores de salud a poner paños fríos, a educar e informar al paciente y su entorno sobre las opciones, sobre los tiempos, sobre los pro y los contra de cada opción, sobre cual es el momento óptimo para cada una ellas. El problema es cuando los proveedores solo se suben al vértigo del paciente y/o del entorno, sesgando de información en pos de una solo opción terapéutica y lo más rápida posible muchas veces por conflicto de interés personal.

Repaso anatómico 

El ligamento cruzado anterior (LCA) tiene como principales funciones brindar la estabilidad anteroposterior y rotacional de la articulación de la rodilla. La mayoria de los autores destacan que está formado por dos haces, el anterointerno (anteromedial)  y el posteroexterno (posterolateral) , los cuales tienen una configuración donde pareciera que se “entrelazan” sobre sí mismos, lo que genera que sus fibras no sean todas paralelas entre sí. Ambos haces se originan en el lado posteromedial del cóndilo femoral lateral y se insertan en una región inmediatamente anterior a la eminencia tibial intercondilar (Figura 1 y 2). Compuesto por fibras de colágeno tipo I, la irrigación primaria del ligamento proviene de la arteria genicular media, contiene varios tipos de mecanorreceptores como: corpúsculos de Ruffini, corpúsculos de Pacini, órganos similares a Golgi y terminaciones nerviosas libres [1]. Esta red vascular y neural que se teje a través de varios haces de colágeno fascicular se cree que proporciona retroalimentación propioceptiva para permitir el sentido de posición y estabilidad articular [2]. Hay que mencionar también que algunos estudios no están de acuerdo sobre la división de la LCA en dos paquetes distintos de fibras. Autores han proporcionado evidencia de una división anatómica y funcional, mientras que otros dudan de que exista esta división y argumentan que la función de la fibra del LCA es demasiado compleja para dividirse artificialmente en dos paquetes [3]

Figura 1. A) Vista anterior del LCA.

Figura 1. B) Modelo de rodilla con sitios de inserción de haces de LCA y ligamento cruzado posterior (LCP)*tomado de Siegel et al [1

Figura 2. A) origen e incerción de los fascículos AM y PL del LCA con la rodilla en extensión B) con la rodilla en flexión de 90°

Actualmente se está postulando a la ruptura del LCA como una lesión neurofisiológica, y no simplemente una lesión osteoarticular, debido a la función sensorial alterada, la naturaleza bilateral de la disfunción articular (a pesar de la lesión unilateral), el control motor alterado y la evidencia reciente indican que estas lesiones pueden inducir efectos neuromecánicos [4]. Pese a la interrupción de la señal aferente producto de la ruptura total, hay personas que logran resolver la estabilidad funcional de su rodilla, a pesar de no disponer de la estabilidad mecánica que brinda el LCA. Estos individuos que no sufren episodios de inestabilidad articular y que logran buenos puntajes en escalas auto-reportadas y en test funcionales se las suele clasificar como “copers” (profundizaremos sobre el tema en el próximo post). Estos tipos de pacientes han demostrado tener mayores probabilidades de éxito ya sea que opte por un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico [5]

 

Opciones terapéuticas y su viabilidad.

Las posibilidades terapéuticas son dos, el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico. En la actualidad hay consenso absoluto de que ambas opciones de tratamiento son viables para el paciente [6]. La elección va a depender principalmente de las preferencias y objetivos del paciente, pero también de si se presentan lesiones asociadas o no. La presencia de lesiones concomitantes, ya sean meniscales, condrales o multi ligamentarias, generan un mal pronóstico para un tratamiento sin cirugia y la literatura ha evidenciado que es una indicación para una reconstrucción anatómica temprana del LCA con el tratamiento concomitante de las demás estructuras lesionadas [6]. Antes de seguir un enfoque de tratamiento en particular, el proveedor (médico y / o fisioterapeuta) debe presentar la evidencia de las opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para una lesión del LCA del paciente [6]. Como destaca este consenso el médico y/o el fisioterapeuta deberían presentarle al paciente la mejor evidencia disponible sobre las opciones de tratamiento, posibles ventajas y desventajas de cada una, tasas de éxitos y de fracasos, tasas de retorno al deporte (RTS), tiempos actuales de rehabilitación, entre otras, para que el paciente en base a sus preferencias y objetivos sea libre de decidir la opción terapéutica. Pero… ¿sucede esto en el ámbito local? ¿Se lo informa al paciente con la evidencia disponible al respecto o se le plantea la posibilidad de un tx no qx? ¿O solamente en nuestro medio la inmensa mayoria maneja una sola posibilidad terapéutica? El/la kinesiólogo/a es realmente libre de discrepar con la información que se le brindo al paciente por parte de otros colegas o médicos?
Grindem et al encontraron que de aquellos pacientes que optaron por un tratamiento no quirúrgico el 53.6% lograron tener éxito en su seguimiento de dos años. Un resultado exitoso a 2 años se definió como no haberse sometido a ACLR en 2 años y tener puntajes en la encuesta auto reportada IKDC mayores o iguales al percentil 15 normativo específico por sexo y edad. De estos pacientes que tuvieron éxito el 27% estaba participando en deportes de tipo I, el 33.3% en deportes de tipo II y el 38% en deportes tipo III [7].
Este año, un grupo de investigación en Holanda, avaluaron las características individuales del paciente y como estas podían influir en el éxito del tratamiento no quirúrgico [8]. En este estudio retrospectivo, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de LCA fracasó en el 60% de los pacientes y estuvo altamente correlacionado con la edad y el nivel de actividad, ya que el 89% de los pacientes menores de 25 años y el 83% de los pacientes que participaban en deportes de mayor impacto requirieron reconstrucción del LCA después del inicio del tratamiento no quirúrgico, mientras que el sexo y la lesión meniscal no se asociaron con el éxito o no del tratamiento sin cirugía.

Figura 3. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier del tratamiento conservador estratificada por edad y nivel de actividad en la escala de Tegner. *Tomado de van der List et al

Eitzen y Frobell hallaron en su corte que luego de intentar una rehabilitación no quirúrgica el 51% de los pacientes requirió una reconstrucción dentro de los 15 meses posteriores a la lesión [9] y en un seguimiento de cinco años [10]
En base a estos datos pareciera ser que el éxito del tratamiento no quirúrgico tiene tasas de éxito generales que podrían ir de un 40%[8] a 54%[7] aproximadamente y que estas tasas pueden aumentar o disminuir según las características individuales del paciente y según su respuesta a test funcionales y escalas autoreportadas de función, las cuales deberían ser incluidas de manera temprana para estimar las probabilidades que podría tener el paciente en pos de recabar información que ayude en la toma de decisión final para la elección del tratamiento [7].
Ahora bien, someterse a una reconstrucción de ninguna manera asegura el éxito del tratamiento ni a corto ni a largo plazo. Las reconstrucciones también tienen sus tasas de fracaso y lamentablemente siguen siendo altas, sobretodo (al igual que en el tratamiento sin cirugía) en pacientes jóvenes y con alta actividad deportiva [11]. Dos años después de la ACLR, el 22% de los pacientes informan una función de la rodilla más deficiente que la población general y el 24% de los pacientes habrán sufrido una nueva lesión de rodilla [7]. Por ende, es crucial brindarle toda esta información al paciente para que pueda decidir sobre su tratamiento analizando las ventajas y desventajas de cada opción y teniendo en cuenta sus objetivos a largo plazo.
Para la opción quirúrgica existen dos alternativas en cuanto a injertos, los autoinjertos (tomados del propio paciente) y los aloinjertos (toma cadavérica). Los autoinjertos más utilizados en nuestro medio son de los tendones de semitendinoso y recto interno, tendón rotuliano y en menor medida el tendón cuadricipital.
En adultos la reconstrucción del LCA con autoinjerto del tendón rotuliano, técnica hueso-tendón-hueso (HTH), o autoinjerto de Semitendinoso y Recto interno cuádruple (SRIC) sugiere que no hay diferencias significativas en cuanto a la laxitud manual e instrumentada ni fallas del injerto entre los tipos de injerto [12]. Si se observó un aumento en el dolor de rodilla anterior a largo plazo y tasas más altas de OA con el uso del injerto HTH [12]. En cambio, en jóvenes (14-22 años, media de 17) se ha observado una probabilidad de revisión del injerto de LCA que fue 2,1 veces mayores en los pacientes que recibieron un autoinjerto de isquiotibiales que en los pacientes que recibieron un autoinjerto de HTH (IC del 95%, 1,3-3,5; p = 0,004) [13]. En este grupo etario es importante mencionar que, la adición de una tenodesis lateral extra articular (LET) del tensor de la fascia lata a una ACLR de autoinjerto isquiotibiales con alto riesgo de falla da como resultado una reducción estadísticamente significativa y clínicamente relevante en la rotura del injerto y laxitud rotatoria persistente 2 años después de la cirugía [14]. Si bien la elección del injerto escapa a nuestra competencia, tener una buena relación y comunicación con el traumatólogo para poder informarle sobre la situación del paciente, por ejemplo, si es un paciente coper o no coper, podría influir en la toma de decisión en cuanto a la selección de un tipo de injerto u otro.
En cuanto a las tasas de participación deportiva se ha reportado que aquellos pacientes que optan por reconstrucción tienen mayor participación en deportes de tipo I que los que no se operan [15]. Los no quirúrgicos tienen mayor participación en deportes de tipo II que los reconstruidos, mientras que la participación en deportes de tipo III son similares. Según este estudio podría llegar a interpretarse que los pacientes con ruptura y que eligen no operarse migran hacia deportes de tipo II donde podrían sentirse tal vez más seguros y con menores riesgos. Las tasas de RTS pueden verse afectadas por factores tales como: tratamiento elegido, edad, nivel de participación deportiva, lesiones asociadas, preparación psicológica, entre otros.

Figura 3. Porcentajes de pacientes tratados no quirúrgicamente (n = 37) y tratados quirúrgicamente (n = 98) que participaron en deportes de nivel I, II y III durante dos años (datos no ajustados que representan a todos los pacientes, independientemente de la participación previa a la lesión en el nivel respectivo de deporte). *tomado de Grindem et al [15]

Consecuencias a largo plazo de la lesión de LCA, independiente del tratamiento.

“Me dijeron que si no me opero voy a tener mayor artrosis de rodilla en el futuro”. Seguramente hayan escuchado en más de una ocasión esta frase por parte del paciente. Afirmación que suele aseverarse con rigurosidad por parte de algunos proveedores de salud y que seguramente podría influir en la toma de decisión terapéutica por parte del paciente. ¿Qué se sabe con respecto a la elección terapéutica y la tasa de desarrollo de osteoartrosis (OA)? ¿En verdad aumenta el desarrollo de artrosis en aquellos deportistas que deciden no operarse?
Luego de la lesión del LCA, la prevalencia de artrosis post traumática aumenta después de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos en comparación con aquellos sin lesión de su LCA [6]. En un seguimiento de 20 años pos reconstrucción en atletas de deportes tipo I, encontraron artrosis de rodilla en el 80% del grupo operatorio en comparación con el 68% del grupo conservador evidenciando que no había diferencias significativas entre los grupos [16]. Según una revisión sistemática reciente con 41 estudios incluidos, la tasa de OA después de la reconstrucción del LCA varió entre el 1 y el 80% [17]. La OA después de la lesión del LCA se observa tanto en tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos sin diferencias que sean significativas según la opción de tratamiento elegida [16,17].

Figura 4. Prevalencia de OA sintomática y radiográfica para la articulación tibiofemoral (barras de la izquierda) y patelofemoral (barras de la derecha). *Tomado de Lie MM et al.

Ahora bien, cuando se sufre de una lesión meniscal concomitante y el paciente se somete a una reconstrucción más una menisectomia la prevalencia de artrosis si es significativamente mayor que cuando el menisco permanece indemne [17], por ende, en presencia de lesiones meniscales una reconstrucción del LCA con reparación concomitante del menisco (si el tipo de lesión y la ubicación lo permiten) puede restaurar la cinemática de la rodilla y producir mejores resultados informados por el paciente en el seguimiento a corto y largo plazo [6].
Los datos actuales observados sugieren que no habría diferencias en el desarrollo de OA más allá del tratamiento elegido cuando no hay lesiones asociadas de menisco. La prevalencia de OA varía entre 0% y 13% para lesiones aisladas y entre 21% y 43% para lesiones combinadas de LCA y meniscos más de 10 años después de la lesión. Mientras que la meniscectomía es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de OA de rodilla después de una lesión del LCA [17]. Tal vez en futuros estudios se pueda observar/determinar si el continuo desarrollo de las técnicas quirúrgicas, el hecho de discriminar aquellos pacientes que realizaron una rehabilitación de alta calidad de los que no la recibieron, la influencia del cambio de paradigma de la rehabilitación basada en objetivos y no en el tiempo, la prolongación actual de los tiempos mínimos para el RTS, puedan influir en menores tasas de OA y de recidivas.
Otro ítem controvertido en la literatura es la asociación de la deficiencia del LCA con la predisposición/incidencia de nuevas lesiones concomitantes. Tal vez, al momento de contabilizar cantidad de estudios, haya más estudios que si asocian la deficiencia de LCA con mayor incidencia de nuevas lesiones meniscales y de cartílago que los que no lo asocian, pero aquí les dejo dos estudios, de las referencias que utilice en este post, con dos conclusiones diferentes al respecto. En pacientes más jóvenes o que participan en deportes de mayor impacto, se debe considerar la reconstrucción temprana para evitar un programa de rehabilitación más largo y un aumento de las lesiones meniscales (14%) [8]. Además, estos autores destacan que los pacientes en el grupo no operado fallido con mayor frecuencia tuvieron una nueva lesión meniscal observada en la cirugía (en comparación con la resonancia magnética inicial) en comparación con el grupo de reconstrucción directa de LCA (17.4% vs 3.1%; P \ .001). Por el contrario, en el total de 20 años de seguimiento, se realizaron 4 meniscectomías adicionales en el grupo operatorio (n=25) en comparación con 10 meniscectomías adicionales en el grupo no operatorio (n=25). Esto no fue significativamente diferente (p = 0,057) [16].
Desde mi humilde opinión la toma de decisión en la elección del tratamiento debe ser, prácticamente de manera total, por parte del paciente. Los proveedores de salud debemos de informar al paciente, de manera objetiva y neutral, con la evidencia disponible sobre ambos tratamientos. Creo que, en lo que si debemos intervenir es en realizar pruebas de manera temprana, luego de la lesión y después de desarrollar la fuerza y un entrenamiento neuromuscular, para clasificar al individuo en coper o no coper debido a que nos puede proporcionar un pronóstico sobre si el paciente podrá tener éxito o no con tratamiento sin cirugía y, por lo tanto, ayudar a la toma de decisiones de tratamiento compartido (desarrollaremos este ítem en la próxima entrada). Los invitamos a compartir otro tipo de evidencia y experiencias personales con pacientes que hayan optado tanto por tratamiento quirúrgico como no quirúrgico y, también, a responder los interrogantes que expuse sobre cuestiones que suceden en la práctica diaria.

 

  1.  Siegel L et al. Anterior Cruciate Ligament Injuries: Anatomy, Physiology, Biomechanics, and Management. Clin J Sport Med 2012;22:349–355
  2.  Relph N, Herrington L, Tyson S. The effects of ACL injury on knee proprioception: a meta-analysis. Physiotherapy. 2014;100(3):187–95.
  3.  Frank R. Noyes, Sue Barber-Westin. Return to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations. Chapter 10, page 201. Springer. 2019
  4.  Needle A, Lepley A, Grooms D. Central Nervous System Adaptation After Ligamentous Injury: a Summary of Theories, Evidence, and Clinical Interpretation. Sports Med. 2016
  5.  Thoma et al. Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success. The American Journal of Sports Medicine. 2019
  6.  Diermeier T et al. Treatment after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2020
  7.  Grindem H et al. Anterior Cruciate Ligament Injury—Who Succeeds Without Reconstructive Surgery? The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2018
  8.  Jelle P. van der List et al. The Role of Patient Characteristics in the Success of Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries. The American Journal of Sports Medicine. 2020
  9.  Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Engebretsen L, Risberg MA. Functional tests should be accentuated more in the decision for ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(11): 1517-1525.
  10.  Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ. 2013;346:F232.
  11.  Frank R. Noyes, Sue Barber-Westin. Return to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations. Chapter 6, page 98. Springer. 2019
  12.  Poehling-Monagha K et al. Long-Term Outcomes in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. A Systematic Review of Patellar Tendon Versus Hamstring Autografts. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017
  13.  MOON Knee Group. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in High School and College-Aged Athletes. Does Autograft Choice Influence Anterior Cruciate Ligament Revision Rates? The American Journal of Sports Medicine. 2020
  14.  Getgood et al. Lateral Extra-articular Tenodesis Reduces Failure of Hamstring Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. 2-Year Outcomes From the STABILITY Study Randomized Clinical Trial. The American Journal of Sports Medicine. 2020
  15.  Grindem H et al. Nonsurgical or Surgical Treatment of ACL Injuries: Knee Function, Sports Participation, and Knee Reinjury. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:1233-41
  16.  Daan T. van Yperen et al. Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. The American Journal of Sports Medicine. 2018
  17.  Lie MM, et al. What’s the rate of knee osteoarthritis 10 years after anterior cruciate ligament injury? An updated systematic review. Br J Sports Med 2019

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