Tratamiento pre-quirúrgico en lesión de LCA. “Las 4E: Educar, Entrenar, Evaluar y Estimar”.

Lic. Iván Molina.

nos deja un gran blog con esta temática tan interesante.

Introducción:

Retomando con el desarrollo de este blog, sobre la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), en esta nueva entrada abordaremos y justificaremos los beneficios de incluir una rehabilitación pre-quirúrgica luego de la lesión de esta estructura de la rodilla ya sea que el paciente decidió por un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.

Existe numerosa bibliografía en la literatura que destaca la importancia de esta etapa dentro del proceso de rehabilitación de esta lesión, pero a fines prácticos solo decidí incluir una breve parte de la disponibilidad dentro de lo que particularmente consideré más relevante para el caso. Continuando con opiniones personales creo que es importante destacar que un pre quirúrgico no debería considerarse solamente a diez sesiones de kinesiología y fisioterapia que se suelen prescribir luego de la consulta inicial y previas al ingreso a un quirófano. Debido a que en solo diez sesiones tal vez solo podamos aspirar a lograr una “quiet knee” (rodilla tranquila=no dolor, no inflamación, ROM completo y activación del cuádriceps). La importancia de esta etapa radica, justamente, en lo que hacemos luego de lograr una “quiet knee”.

En esta entrada al blog entonces, Incluiremos aspectos de la práctica diaria como la comunicación y educación del paciente, que evaluaciones podríamos incluir para recabar información de suma importancia, no solo para el momento actual, sino también, enfocadas hacia etapas futuras del proceso. Trataremos de responder algunos interrogantes como: ¿Podría esta etapa inicial darnos información útil para la toma de decisión compartida del retorno al deporte (RTS)? ¿Podríamos detectar en esta etapa a aquellos atletas que pueden llegar a tener una rehabilitación exitosa o por el contrario ser pacientes de menores probabilidades de éxito? Si esto fuese factible de estimar ¿podría serle de utilidad al cirujano? ¿Cuánto debería durar esta etapa?

La Importancia de esta etapa

Para grafica la importancia de esta etapa en el proceso de rehabilitación, El trabajo de Eitzen et al, plantea un programa de rehabilitación progresiva realizado dentro de un período de tiempo medio de 5 semanas (post “quiet knee”), con énfasis en el entrenamiento de fuerza de alta resistencia y ejercicios neuromusculares desafiantes, los cuales condujeron a una función de rodilla significativamente mejorada en la etapa inicial después de la lesión del LCA y prácticamente no mostraron efectos adversos (<4%)1. Es importante aclarar que una limitación de este estudio fue que no tuvo grupo control. Sin embargo, Failla et al2 demostraron la diferencia entre grupos que si realizaron un tratamiento pre quirúrgico extendido (grupo DOC) vs los que solo resolvieron los síntomas iniciales (grupo MOON) previo a Reconstrucción de LCA (ACLR) (figura 1). El pre quirúrgico extendido también consistió en diez visitas a rehabilitación durante cinco semanas (dos por semana) donde se realizaron principalmente ejercicios de fuerza y estabilidad. Los pacientes completaron el formulario subjetivo de rodilla del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) y la puntuación de resultado de lesión de rodilla y osteoartritis (KOOS) en el momento de la inscripción y nuevamente 2 años después de la ACLR. Las tasas de RTS se calcularon para cada cohorte a los 2 años.

Figura 1: Diferencias en la línea de tiempo de los tests entre cohortes. Extraído y editado de Mathew J. Failla et al 2016. 2

Los pacientes del grupo DOC mostraron diferencias clínicamente significativas en las puntuaciones de IKDC y KOOS 2 años después de ACLR (figura 2) y, además, hubo un porcentaje significativamente mayor (P\0,001) de pacientes en DOC que regresaron a los deportes previos a la lesión (72%) en comparación con los de la cohorte MOON (63%). Este estudio no determinó cuál es el programa óptimo de rehabilitación preoperatoria y no diferencia qué aspecto de un programa es el más importante, pero sí sugiere que brindar a los pacientes rehabilitación adicional más allá de una rodilla tranquila (ROM completo y activación del cuádriceps, poco o ningún dolor o derrame articular) antes de la cirugía pueden conducir a resultados significativamente mejorados 2 años después de la ACLR.

Observamos como prolongando algunas semanas este momento de la rehabilitación para trabajar sobre la estabilidad y la fuerza pueden conducir a mejoras funcionales percibidas por el paciente y un mayor retorno a niveles deportivos previos a la lesión dos años después de la cirugía.

Educar: otro objetivo Pre-quirúrgico

Uno de los acrónimos que ha cobrado mayor trascendencia últimamente en la gestión de las lesiones musculo esqueléticas es el acrónimo PEACE&LOVE. Esta reciente propuesta de gestión no solo pretende guiar el manejo agudo de las lesiones (como anteriores acrónimos ICE o PRICE) sino también generar un mejor manejo de las etapas subagudas y crónicas3. Uno de los componentes de este acrónimo es la E, de Educación. la relevancia de este componente se resalta de brindarle información al paciente, puesto que un paciente adecuadamente informado sobre su condición actual podría ser capaz de mejorar su autogestión, confianza y adherencia al tratamiento. Por lo general el paciente suele venir con información buscada en internet, con experiencias de la lesión de algún familiar y/o amigo y, la mayoría de las veces, esa información brindada no es confiable o es errónea o no es completamente correcta, esta desactualizada o solo es una experiencia de otra persona. Es importante en el primer encuentro indagar al paciente sobre que sabe de su condición o lesión actual a fines de aclarar algunos conceptos, evacuar dudas y contarles sobre cómo va a ser la metodología de trabajo durante este proceso de recuperación. Explicar que el tratamiento y la superación de fases del mismo no se van a basar en el tiempo (como está muy instalada en esta lesión “vas a volver a correr a los tres meses” “a los seis meses podés volver a jugar”), sino en objetivos que deberemos cumplir e ir superando evaluaciones objetivas mediante. Empatizar en un momento complexo y de manera pro-activa y positiva ayudarlo a darse cuenta que esta etapa es, si se quiere, una de las más importantes dentro de su camino y que es una gran ventaja que este aquí y en este momento.

Evaluar y Estimar: las claves de la etapa.

Si hay algo que hace rico y fundamental a esta etapa es tener la posibilidad de evaluar a nuestro paciente a fin de estimar algunos aspectos. Dos constructos que podríamos estimar son la EPIC (estimated preinjury capacity=Capacidad estimada pre-lesión) y también podríamos clasificar a nuestro paciente en potencial coper (aquellos que demuestran estabilidad dinámica y buena función de rodilla autoinformada y basada en el rendimiento) o no copers (es decir, aquellos con inestabilidad y/o pobre función de rodilla autoinformada o basada en el rendimiento)4.

¿Por qué es importante estimar la EPIC?

 Tradicionalmente se suele evaluar al paciente para su RTS al final del tratamiento solamente [5] y el índice que se utiliza suele ser el Limb Symmetry Index (LSI)= índice de simetría de miembros. El cual se calcula dividiendo el valor de la pierna afectada obtenido (en “x” test) sobre el valor de la pierna no involucrada y se lo multiplica por 100 (figura 3).

Figura 3: como calcular el LSI (índice de simetría de miembros)

Si bien la extremidad no afectada se usa ampliamente como un control saludable, se han demostrado déficits de fuerza muscular bilaterales después de la lesión del LCA [6] a lo cual se le puede sumar una sub-estimulación o sub-entrenamiento del miembro no involucrado durante el proceso y de este modo tener como referencia un miembro no involucrado sobre valorado. Es decir que el logro de la simetría de las extremidades en las pruebas de RTS después de ACLR no garantiza que se hayan alcanzado los niveles funcionales anteriores (por la extremidad no afectada antes de ACLR). Para evitar la sobre estimación del miembro contralateral en el momento del RTS se propuso estimar la EPIC (figura 4) [7], a través de la cual obtenemos valores del miembro no involucrado antes de la cirugía, que sería la mejor estimación que podríamos tener del miembro lesionado si es que no disponemos de registros previos y muy recientes. Considerando que luego de una ruptura de LCA el nivel de actividad deportiva de una persona lógicamente disminuye, cuanto antes se evalué la pierna no lesionada podría llegar a servirnos como mejor referencia.

Figura 4: como calcular EPIC (capacidad estimada pre lesión)

Recordemos que este registro busca obtener los valores del miembro no involucrado antes de la reconstrucción para ser utilizado luego, en etapa de RTS, porque los datos preliminares sugieren que el uso de 90% de niveles de EPIC es superior al 90% de LSI en la predicción de segundas lesiones de LCA [7]. Es por esto por lo que una de las primeras acciones a realizar en esta etapa es evaluar, al menos el miembro no involucrado, y de ser posible en la primera sesión. Evaluar algún constructo de la fuerza (según los medios que disponga) de cuádriceps e isquiosurales en cadena cinética abierta (CCA) y/o cerrada (CCC) más algunas pruebas de saltos a una pierna podrían ser una mínima evaluación viable para que, luego, previo al RTS, poder usarlos como valores de referencia vs valores del miembro involucrado de ese momento.

Clasificando al paciente. ¿Podría servirnos para estimar el éxito futuro?

En esta fructífera etapa del proceso aún podríamos seguir cosechando frutos debido a que poder clasificar a nuestros pacientes en potenciales Copers o No Copers puede ser de gran utilidad para la toma de decisiones futuras y, también, se ha demostrado que aquellos pacientes que fueron clasificados como potenciales Copers después del entrenamiento (10 sesiones en cinco semanas) tenían más probabilidades de tener un resultado exitoso de 2 años independientemente si optaban por cirugía o tratamiento no quirúrgico en comparación con los no copers que recibieron ACLR [4].

Para ser clasificado como potencial Copers se debían reunir cuatro criterios (Tabla 1), un solo criterio que no se reuniera de los siguientes y el sujeto era clasificado No Copers:

Tomado de Thoma et al, 2019

Es decir que para ser un potencial Copers el paciente debía reunir el 80% o más de simetría entre miembros en el hop test cronometrado de 6 metros, reunir un puntaje igual o mayor al 80% en la encuesta de resultado de lesión de rodilla y osteoartritis (KOOS) en la sección actividades de la vida diaria, puntaje igual o mayor al 60% en la Global Rating Score (GRS) y no haber tenido durante el proceso más de un episodio de inestabilidad de la rodilla (se permitía ninguno o uno).

Los atletas que fueron copers potenciales y eligieron ACLR tenían 2.7 veces más probabilidades de éxito en comparación con los no copers que recibieron un ACLR. Pero, además, los atletas que fueron potenciales copers y eligieron la rehabilitación no quirúrgica en lugar de ACLR tenían 2.9 veces más probabilidades de éxito en comparación con los no copers que recibieron un ACLR en un seguimiento de dos años 4. Datos que llaman poderosamente la atención debido a que la justificación de ACLR después de la ruptura de ACL es restaurar la estabilidad mecánica de la articulación. Sin embargo, los resultados de este estudio sugieren que la estabilidad dinámica (potencial coper vs no coper) fue más importante que la estabilidad mecánica (ACLR vs no quirurgicos) para el éxito funcional 2 años después 4. En este estudio los atletas que demostraron una buena estabilidad dinámica sin estabilidad mecánica tenían mayores probabilidades de éxito a largo plazo en comparación con aquellos que tenían estabilidad mecánica pero poca estabilidad dinámica. Datos que dejan el interrogante de si es necesario operar si o si luego de una ruptura completa de LCA. En la entrada anterior en este mismo blog escribimos sobre este ítem y hay bibliografía disponible para seguir profundizando y debatiendo- Ver blog

 Pero esta rica etapa todavía no concluye acá. Hay más datos de este estudio sobre esta etapa, puesto que la clasificación temprana de coper no es estática y es modificable a través de intervención 4 y en este estudio casi la mitad (45%) de aquellos sujetos que en la evaluación inicial eran clasificados como No Copers luego del entrenamiento neuromuscular y de fuerza pasaban a ser potenciales Copers, mientras que solo el 13% cambiaba su condición de potencial Copers a No Copers. Lo cual significa que, si al paciente se le brinda la posibilidad de extender la etapa pre quirúrgica, luego de resuelto los síntomas iniciales (lograr una “quiet knee”), podemos mejorar sus posibilidades de éxito a través de un programa de entrenamiento neuromuscular y de fuerza.

Conclusión y reflexiones finales

Hemos analizado y puesto de manifiesto la importancia de esta etapa en los pacientes que sufren de una lesión de LCA ya sea que tienen decidido intervenirse quirúrgicamente u opten por un tratamiento no quirúrgico. Cuando tenemos la posibilidad de recibir a estos pacientes en esta etapa es importante educar y re-educar, lograr una rodilla tranquila, pero además progresar en un programa de entrenamiento neuromuscular durante algunas semanas. También analizamos la importancia de evaluar desde un primer encuentro y propusimos algunas evaluaciones de mínima a llevarse a cabo. El hecho de clasificar a los pacientes como potenciales copers o no copers lo podemos utilizar durante la rehabilitación y en la toma de decisión compartida final de RTS, pero, además, si trabajamos dentro de un equipo multi disciplinario compartir los resultados de estas evaluaciones con el medico traumatólogo tal vez le pueda servir en su decisión sobre que técnica quirúrgica implementar según el resultado y/o la edad del paciente y/o el sexo del mismo o el tipo de deporte que practica y su nivel de participación.  

Como mencione en un principio estos datos son solo una pequeña parte de la disponibilidad de información que hay disponible. Te invitamos a compartir y/o debatir cualquier otra información o experiencias personales que creas conveniente a fin de enriquecernos mutuamente, que, al fin y al cabo, es lo que buscamos constantemente desde este espacio. *Comenta o compartí información en la publicación de Instagram.

  1. Eitzen I et al. A Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. JOSPT, vol 40 num 11 nov 2010.
  2. Failla et al. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. AJSM july 2016.
  3. Blaise Dubois, Jean-Francois Esculier. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med Month 2019 Vol 0 No 0.
  4. Thoma LM et al. Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. 2019.
  5. Dingenen B, Gokeler A. Optimization of the Return-to-Sport Paradigm After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Critical Step Back to Move Forward. Sports Med. 2017.
  6. Hiemstra LA, Webber S, MacDonald PB, Kriellaars DJ. Contralateral limb strength déficits after anterior cruciate ligament reconstruction using a hamstring tendon graft. Clin Biomech(Bristol, Avon). 2007;22:543-550.
  7. Wellsandt E et al. Limb Symmetry Indexes Can Overestimate Knee Function After Anterior Cruciate Ligament Injury. May 2017 | vol 47 | num 5.

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